« Le prix des médicaments : quelles propositions pour sortir du débat de postures et trouver des solutions pour un système de santé viable ? »
Mercredi 7 septembre 2016 au Sir Winston
Noël Renaudin, ancien président du Comité économique des produits de santé (CEPS), nous a fait l’honneur et le plaisir d’intervenir à ce café nile sur le thème : « Le prix des médicaments : quelles propositions pour sortir du débat de postures et trouver des solutions pour un système de santé viable ? ».
Intervention
Les médicaments sont-ils trop chers ? Leur prix correspond-il à leur valeur ? Ces questions concentrent tous les débats, alors que l’offre et la demande devraient être interrogées. Alors même que les médicaments trouveront toujours un marché car la demande existe, ils sont trop chers car ils ne sont pas accessibles à tous financièrement. Nous n’avons pas tiré les conséquences de l’explosion de l’innovation, d’une part, et de la raréfaction des financements, d’autre part. Auparavant, l’innovation était faible et les financements importants, alors qu’actuellement l’innovation est importante et les financements faibles. Le prix des médicaments est donc totalement disproportionné, au regard de l’innovation. Nous sommes en train de ruiner la production française et européenne au profit d’investisseurs qui s’enrichissent en capitalisant plus sur l’innovation que sur l’amélioration réelle de l’état de santé des malades. Dans les faits, le coût de l’innovation et de la recherche est bien plus faible que le prix des médicaments.
Pourquoi les médicaments sont-ils trop chers ? Leurs prix égalent à leur valeur. Si leurs prix sont trop élevés, c’est donc qu’ils sont surévalués, soit dans l’offre, soit dans la demande, soit dans la rencontre des deux. Les produits sont connus de tous, bien avant leur mise sur le marché. Ce dernier pourrait donc fonctionner correctement. L’offre est elle aussi parfaitement rationnelle, morale et intelligente. Le problème est donc du côté de la demande, qui est déraisonnable. Nous devons choisir les médicaments auxquels nous aurons accès ; tout ce qui peut être trouvé ne doit pas être recherché, quel qu’en soit le prix. Le marché devrait en principe déterminer une valeur qui permette un maximum de satisfaction.
Que faire ? Nous devons prendre conscience collectivement de la déraison de la demande. Nous ne pouvons pas avoir accès à tous les médicaments à un prix faible. Nous devons donc choisir et organiser l’offre. Ce problème n’est pas spécifiquement français, il se pose partout dans les mêmes termes. Nous ne pouvons pas vouloir toujours plus de médicaments. La France devrait pourtant être en mesure de faires des propositions.
Nous devons renoncer à l’erreur qu’a été la mise en place des autorisations de mise sur le marché conditionnelles. Au moment où l’innovation croît et où les ressources ses raréfient, il ne faut pas mettre sur le marché des innovations non étudiées. De plus, le prix des médicaments bénéficiant d’une autorisation temporaire d’utilisation est trop élevé. Ils devraient être payés de manière forfaitaire, au coût de production. Il faut par ailleurs organiser un pilotage plus fin des indications. Il est choquant que les indications soient la propriété des entreprises. Certaines indications sont créées de manière totalement artificielle. Les pouvoirs de régulation doivent s’en emparer et les unifier. Enfin, il faut mettre fin à l’ingénierie des contrats de performance, qui dissimulent la réalité des prix. L’industrie pharmaceutique a réussi à convertir des processus inventés pour les contrôler en mécanismes d’accès au marché de médicaments sans preuves réelles d’efficacité.
En conclusion, nous ne pouvons pas tout vouloir tout de suite et décider du prix. La régulation a un impact marginal sur le niveau général des prix. Nous devons donc prendre conscience de l’état et du comportement de la demande, qui constitue le fond du problème.
Questions de la salle
Claude Huriet, ancien sénateur : Les autorisations temporaires d’utilisation ont été une demande forte des patients, en particulier au moment de l’arrivée de nouvelles molécules dans le traitement du sida. L’intérêt était de raccourcir les délais d’attente des malades, qui n’avaient aucun traitement à leur disposition. Comment envisagez-vous l’évolution du marché des traitements personnalisés ? Les molécules sont de plus en plus coûteuses et ont une cible thérapeutique de plus en plus limitée. Comment tenir compte du développement de ces traitements ciblés ?
Noël Renaudin : L’intérêt des ATU est certain, mais ne préjuge pas de la question du prix. La manière dont les indemnités d’ATU contribuent à façonner le marché à des niveaux très élevés est choquante. Les médicaments de précision sont des médicaments normaux. Ils ont une indication plus restreinte, mais n’ont pas de mon point de vue une nature différente. Il ne faut donc pas leur appliquer un traitement différent car ils contribuent à l’enchérissement général des prix. Pour les médicaments, l’intérêt général n’est pas égal à la somme des intérêts particuliers. Tout en comprenant ces derniers, c’est-à-dire les intérêts des malades, la solvabilité du système de soins commande de choisir, car le prix pour la collectivité va vite devenir trop important.
Jacques Fiorentino, Itelis : Dans le cas d’un médicament pour lequel le choix a été fait de refuser son autorisation de mise sur le marché, que se passera-t-il si des patients intentent un procès pour perte de chance ?
Noël Renaudin : L’État fonctionne selon des règles opposables. De plus, la France est un pays dans lequel tous les médicaments sont mis à la disposition de tous. Pour les pays qui restreignent, je ne crois pas que la question se soit jamais posée en termes de perte de chance. Il y a quelques temps, un laboratoire a souhaité mettre sur le marché une insuline par voie nasale. Un avis d’amélioration du service médical rendu insuffisante a été rendu, même si ce médicament aurait pu être profitable à certains malades. L’État n’a toutefois pas l’obligation d’autoriser la commercialisation de tous les médicaments qui peuvent être intéressants pour des personnes particulières. Tout médicament qui n’apporte pas une amélioration du service médical rendu doit comporter un avantage de prix. Les institutions restent maîtresses de l’évaluation de ce service médical rendu. Des désaccords peuvent donc apparaître, mais il sera difficile d’attaquer juridiquement ces avis pour perte de chance. Le principe selon lequel tout ce qui est trouvable doit être cherché, toute recherche doit être financée et tout ce qui est trouvé doit être payé est contraire à l’intérêt général.
Anne-Sophie Lapointe, Vaincre les Maladies Lysosomales / Eurordis : Pour les maladies rares et la médecine personnalisée, une prise en compte des QALY comme critère d’utilité vous semblerait-elle pertinente ?
Noël Renaudin : Une entreprise spécialiste des médicaments contre les maladies lysosomales a un jour fait part au CEPS de la recherche en cours sur un médicament dont le prix serait très élevé car les procédés de fabrication étaient très complexes. Je leur ai conseillé de ne pas continuer leur recherche car ils auraient pu trouver et que compte-tenu du prix, leur demande d’autorisation de mise sur le marché leur aurait été refusée. L’utilisation des QALY appliquée aux maladies rares ne serait pas à leur avantage, car les coûts des traitements contre les maladies rares atteignent des sommes considérables. La part symbolique des médicaments orphelins est très importante et j’y ai longtemps été très attaché. Ce n’est pas parce que l’on souffre d’une maladie rare que l’on doit être privé de la solidarité nationale. J’ai depuis changé d’avis car le registre des maladies rares s’est considérablement étendu avec la segmentation des cancers et car le prix de ces médicaments s’est considérablement accru, jusqu’à représenter une part de la dépense qui n’est plus marginale et qui met donc en jeu l’équilibre du système. Nous ne pouvons plus faire l’impasse sur ce sujet.
Robert Launoy, REES France : Les avis d’efficience contribuent-ils à prendre en compte les coûts d’opportunité que vous évoquez ?
Noël Renaudin : Non. Les avis d’efficience sont le fruit d’un travail de grande qualité mais sont inutiles car nous avons fait le choix de ne pas fixer de seuils d’efficience. S’il fallait d’ailleurs en fixer, leur niveau devrait être bas, plus encore que ceux fixés par le Royaume-Uni par exemple. En réalité, les avis d’efficience n’aident pas à la négociation. Ils seraient en revanche utiles pour comparer les efficiences des produits déjà commercialisés.
Hélène Espérou, Fédération Unicancer : Selon quels critères les prescripteurs devraient-ils faire le choix de tel ou tel médicament ? Par ailleurs, en France, la mortalité par cancer est l’une des plus faibles du monde. Pouvons-nous lier cette faible mortalité à l’accès aux médicaments innovants ?
Noël Renaudin : Je ne recommande pas que les prescripteurs choisissent. C’est à l’État de choisir à quels médicaments il délivre une autorisation de mise sur le marché, et tous les médicaments ne doivent pas être commercialisés. Concernant la faible mortalité par cancer, il est très probable qu’elle soit en partie liée à la disponibilité des traitements anti-cancéreux. Le taux de mortalité par cancer n’est toutefois pas la fin ultime du système de santé. Il faut trouver les points d’équilibre, y compris celui de la soutenabilité du système pour tous les autres malades. Nous ne sommes pas actuellement à l’équilibre. Ce que je recommande peut donc effectivement s’accompagner d’une diminution moins rapide de la mortalité par cancer.
Michel Hannoun, médecin : Qui doit porter le discours que vous tenez ? L’État ? Comment des élus peuvent-ils tenir un tel discours ? N’est-ce pas paradoxal ?
Noël Renaudin : Le sujet de l’accès aux médicaments est trop compliqué pour les élus et les personnalités politiques. Du reste, en dehors de certaines généralités, aucun d’entre eux ne l’aborde. C’est une question qui doit être réglée par les institutions, dans leur fonctionnement ordinaire. À ce titre, il est regrettable qu’aucune orientation ne soit donnée à la Haute Autorité de santé ainsi qu’à sa commission de la transparence. Ce ne serait en outre pas contraire à leur indépendance. S’agissant des prix, il faudrait également en revenir à des orientations. Ce n’est pas un discours politiquement tenable, mais c’est un discours qui induit un changement de perspective important.
Sébastien Aguettant, Syndicat professionnel des industriels sous-traitants de la santé (SPIS) : Quels sont vos recommandations pour préserver la production des médicaments en France, notamment celle des médicaments matures ?
Noël Renaudin : Il faut arrêter de faire peser le poids des nouveaux médicaments sur les anciennes molécules, en particulier sur les médicaments génériques. Si le prix des médicaments génériques continue de baisser, la production française va forcément s’effondrer, car si le prix final est trop malmené, les entreprises ne pourront pas rester compétitives.
Loïc Rigal, Université Paris-Descartes : L’hypothèse selon laquelle le prix est égal à la valeur est très capitaliste. La concurrence dans l’industrie pharmaceutique s’organise de façon classique sur les parts de marché. Dans le cas du médicament, cette façon de voir est une impasse car il est un bien public. Il serait donc nécessaire de revoir le droit de la concurrence en organisant plus judicieusement cette concurrence sur les bénéfices à la santé publique.
Noël Renaudin : Le marché du médicament est un marché mondial. La concurrence entre les entreprises obéit globalement aux droits européen et américain. Vous ne pouvez pas remplacer une économie libérale par un concept qui pourrait être intéressant du point de vue de la demande, mais qui serait inapplicable pour les entreprises.
Dana Vigier, Bristol-Myers Squibb : Vous dites qu’il faut réguler la demande car il n’est plus possible d’y répondre financièrement. Or, le déficit de la sécurité sociale décroît régulièrement. Le marché pharmaceutique représente 15 % des dépenses de l’assurance maladie et décroît lui aussi depuis quelques années, malgré toutes les innovations. D’où vient donc l’urgence des solutions que vous proposez ? Au sein des dépenses des ménages, par exemple, le logement représentait 12 % dans les années 60 pour passer à 30 % dans les années 2000. Cette augmentation n’a posé problème à personne.
Noël Renaudin : La dépense est actuellement maîtrisée, mais à un prix qui me paraît disproportionné. Pendant très longtemps, l’industrie pharmaceutique a bénéficié de la fongibilité de fait des dépenses. Lorsque la dépense pharmaceutique augmentait de 3 à 5 % chaque année, l’industrie bénéficiait de remises. Elle a ainsi vécu en prélevant sur la ressource publique. Il ne serait donc pas choquant aujourd’hui d’inverser le sens de la fongibilité. Actuellement, notre société a plus besoin d’argent pour la dépendance que pour le médicament. D’un point de vue pragmatique, pour l’assurance maladie, le médicament est le poste de dépense sur lequel il est le plus facile et le plus raisonnable de réaliser des économies. Les économies demandées au médicament sont donc importantes, mais elles ne sont pas injustes, car nous n’avons plus les moyens de tous les prendre en charge.
Édouard Hubert, APM : Comment avez-vous appréhendé l’arrivée sur le marché des médicaments pour le traitement de l’hépatite C ? D’une part au niveau du prix et d’autre part sur l’accès progressif des patients au traitement.
Noël Renaudin : L’élargissement progressif de l’indication, des patients dont la maladie est à un stade plus avancé à ceux dont elle est à un stade moins avancé, semble difficilement critiquable. D’un point de vue budgétaire, ce n’est pas choquant. Concernant la négociation du prix, à laquelle je n’ai pas été mêlé, j’ai le sentiment qu’elle a été longue et que le résultat, certes satisfaisant, aurait pu être obtenu plus vite.